新生儿输血治疗的管理意大利新生儿输血循证

输血是新生儿期常用的干预措施之一，红细胞(RBC)输注仍为大多数新生儿贫血病例的唯一治疗手段[1,2]，但应用指征和实施策略尚不完善。在实施过程中，临床医师需要考虑母体-胎盘-胎儿/新生儿之间的相互作用、围生期和新生儿期的病理生理变化和血液学改变，评估输血的益处、不良后果及潜在风险。

1　治疗新生儿贫血的意义与方法

贫血是新生儿尤其是早产儿、极低出生体质量儿(VLBW)经常发生的问题。在新生儿贫血的治疗方法中，延迟脐带结扎只能减少部分新生儿出生对输血的需求[3]，促红细胞生成素(EPO)仅用于某些特殊情况[如预防新生儿溶血病(HDFN)后期贫血]，但不作为常规方法[2]，输血仍然不能完全避免。近年来，超低出生体质量儿(ELBW)和"病危"新生儿数量不断增加，对新生儿输血的管理提出了挑战。

2　新生儿输血治疗现状和存在的问题

输血实践中客观存在的很多问题常困扰临床医师。例如，新生儿输注RBC和血小板的最佳阈值是多少？袋装红细胞(PRC)能贮备多长时间？如何防控输血传播性疾病？新生儿输血的阈值尚不统一[4,5,6]，关于新生儿RBC输注阈值的多中心研究仍在进行[1]。

要做好新生儿输血的管理，应当普及输血相关知识，制定输血策略和规范。然而，Guillén等[7]对22个国家位新生儿科医师进行早产儿输血指征调查时发现，51.1%的受访者所在机构有书面的输注RBC的策略，但缺乏统一标准。对新生儿期输血医学的现有认识主要来自专家的共识意见，缺乏高质量的临床研究证据来确定合理的输血策略。

年BloodTransfusion发表了意大利输血医学和免疫血液学会(SIMTI)和意大利新生儿学会(SIN)工作组制定的新生儿输血循证建议(简称建议)[8]。证据等级和推荐强度参照美国卫生保健政策与研究所(AHCPR)的分级法[9]。这些"建议"代表作者的意见，包括了可用的循证数据，并不打算提供绝对的适应证，目的是制定一个"指南"，保证医学专业人员独自在各种不同的临床情况下能够自由选择。目前，国内尚无统一的新生儿输血指南。为便于国内同行借鉴和参考，现将"建议"进行整理和简要介绍。

3　意大利"建议"简介

3.1　一般标准

为保证输血安全，在新生儿期使用的血液细胞成分(除了粒细胞)，均必须去白细胞(WBC1×/单位)(证据等级Ⅳ，推荐强度C，简写为ⅣC，下同)。

为预防巨细胞病毒(CMV)感染，在下列情况下使用CMV安全的血液成分：(1)宫内输注RBC和血小板；(2)出生体质量≤g或胎龄≤30周的新生儿；(3)先天性或获得性免疫缺陷的新生儿；(4)CMV血清学阴性者或同种移植接受者；(5)孕妇。去WBC的血液成分(WBC1×/单位)可认定为CMV安全(ⅡbB)。

为防止移植物抗宿主病(GVHD)，在以下情况下使用的RBC和血小板必须进行辐照：(1)宫内输注RBC和血小板；(2)宫内输血后再次输注RBC(包括交换输血)和血小板；(3)出生体质量≤g或胎龄≤30周的新生儿输注RBC和血小板；(4)由第一或第二级亲属或人类白细胞抗原(HLA)相同的亲属捐赠的血液；(5)先天性或获得性免疫缺陷的新生儿；(6)造血干细胞移植的接受者(ⅢB)。

3.2　输血前检查

3.2.1　血清学检查

(1)检测母亲(如果有血标本)：确定ABO/Rh表型；采用间接抗人球蛋白试验(Coombs试验)筛检不规则RBC抗体；(2)检测新生儿：确定ABO/Rh表型；若直接Coombs试验阳性，则进行洗脱和洗脱抗体的识别；检测不规则RBC抗体。

3.2.2　输血前配型检测

若新生儿第1次输血，则检查母亲血清/血浆的不规则RBC抗体和/或交叉配型；若得不到母亲血清/血浆，也可只用新生儿血清/血浆来完成(如果直接Coombs试验阳性，最好使用RBC洗脱液而不是新生儿的血清/血浆)。在直接Coombs试验和/或不规则抗体检查阳性的情况下，必须采用母亲血清/血浆(在第1次输血时)和/或新生儿RBC洗脱液和/或新生儿血清/血浆，通过间接Coombs试验，进行交叉配型(ⅣC)。新生儿在第1次输血后再次输血时，即使直接Coombs试验和/或不规则抗体初始检查阴性，也应当强制性交叉配型。

3.3　宫内胎儿输血

宫内胎儿输注PRC主要用于纠正胎儿贫血。宫内输血能使严重RhD血型不合引起的HDFN胎儿的治疗成功率高达80%。

"建议"强调，PRC必须符合下列要求：(1)在抗-D同种免疫抗体引起的严重胎儿HDFN病例，使用O型RhD阴性RBC。若血型已知，且与母亲ABO/Rh血型匹配，则可使用与胎儿血型相同的RBC。(2)交叉配血与母体血清相容。(3)采集5d内制备。(4)去WBC，CMV安全；(5)已辐照；(6)RBC比容(Hct)～0.80。

输注的血容量＝[预期的Hct(0.40～0.45)－胎儿的Hct]/RBC单位Hct×胎儿－胎盘血容量(mL/kg)。以5mL/min的输注速率给予，在水肿的胎儿病例速率为2～3mL/min。

3.4　新生儿期输血

3.4.1　交换输血

最常见的适应证是重型或极重型高胆红素血症。过去主要用于由抗-D抗体引起的HDFN。

换血使用重组血液，重组血液由浓缩RBC与新鲜冰冻血浆(FFP)构成。(1)RBC应用相同血型或与新生儿和孕妇血浆相容的ABO、Rh血型。尤其是在HDFN病例采用Rh(D)阴性RBC；ABO血型不合新生儿溶血病病例采用O型RBC；没有任何母亲或新生儿的血清/血浆中检测到的不规则抗体针对的抗原；尽可能采用在前5d内收集的新鲜RBC；去WBC，CMV安全。(2)血浆使用灭活的安全新鲜冷冻AB型血浆。最终须保证重组血液Hct值为0.50～0.60，制备24h内输入。使用"推拉(push－pull)"技术，每次交换血量为5mL/kg，速度不应超过2～3mL/(kg·min)，以避免颅内压力的快速波动(ⅣC)。足月儿需要的重组血液量为mL/kg，早产儿为mL/kg。

3.4.2　PRC输注

(1)PRC在VLBW贫血的使用：在出生时和在出生第1周，VLBW的Hct和Hb水平较足月儿低[10]，可使其临床状况进一步加重。因此，VLBW特别是ELBW常需要输血治疗。

近年来常有报道，输血和不良事件(如脑室内出血和坏死性小肠结肠炎)之间可能有关联。目前的趋势是采用更低的Hct(或Hb)输血阈值。有研究提出了新生儿接受呼吸支持和未接受呼吸支持时Hb输血阈值[2,5]。"建议"采用了Kirpalani等[5]提出的输血指标中的低Hb阈值(表1)。同时指出，用于VLBW的输血标准更多基于专家的共识意见，而不是科学证据。

表1

极低出生体质量儿袋装红细胞输注采用的血红蛋白阈值　(g/L)

Table1

Thresholdsfortransfusionofpackedredbloodcellsinverylowbirthweightneonatesaccordingtohaemoglobinlevels　(g/L)

(2)PRC在出血和溶血性贫血及RBC生成障碍所致贫血的使用：①纠正低血容量：在伴有由前置胎盘、胎盘早剥、脐带破裂等出血所致低血容量性休克(损失的血容量20%)的严重贫血病例(Hb80g/L)，可紧急输入9g/L盐水(20mL/kg)或重组血液(如果可用)。②纠正贫血：所需输注PRC量(mL)＝(预期达到Hct－实际Hct)/PRC的Hct×新生儿的血容量(ⅣC)。

对出生第1周发生贫血，其Hb或Hct值略低于出生年龄的参考值(表2)[11]并且临床状态稳定的新生儿，可以等待EPO活性的恢复(网织红细胞计数×/L是有效的骨髓补偿指标)。存在严重的心肺异常或手术治疗时，则应输血以维持Hct0.35。

表2

出生6个月Hb、Hct参考范围

Table2

ThereferencevalueofHbandHctinthefirst6monthsoflife

对出生第1周以后的晚发型新生儿贫血，需要考虑出生Hb(或Hct)参考范围和存在提示组织缺氧的症状(如表情淡漠、哺养困难、生长落后、心动过速、呼吸急促)。

(3)PRC的特性：PRC应该是ABO/Rh血型相同，或是与新生儿及母亲的血清/血浆相容的血型(表3、表4)；没有在母体或新生儿血清/血浆中发现的不规则抗体针对的抗原，与母亲或新生儿血清/血浆交叉配型试验阴性；Hct约为0.70；去WBC，CMV安全；按要求辐照。

表3

新生儿血型和母亲血型相同时可以选择输注的ABO血型组分

Table3

ChoiceofABOgroupofblood
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